Пороки сердца у новорожденных. Актуальность проблемы. Диагностика. Лечение

 Чернышук Сергей Сергеевич, заведующий отделения анестезиологии и  интенсивной терапии новорожденных Центра детской кардиологии и кардиохирургии (г. Киев) в своем интервью рассказывает о проблеме детской кардиологии в Украине и отвечает на вопросы родителей, чьи дети оказались в данной ситуации:

- Какие проявления болезней сердца могут наблюдаться у ребенка в первую очередь?

- Это зависит от того, какая именно патология наблюдается у ребенка. Однако то, на что могут обратить сами родственники и в первую очередь мамы, это изменение цвета кожных покровов. То, что действительно бросается в глаза. Ребенок может быть цианотичен, тo есть его кожа не розовая, как обычно, а более синеватая. Либо полностью, либо только губки и носогубный треугольник.

Второе - это активно ли ведет себя ребенок либо он постоянно вялый. Показательна и реакция на еду. Это то, что характерно для новорожденных детей и маленьких, которые не могут пожаловаться на то, что у них что-то болит или им тяжело. Если малыш начинает отказываться от еды, или плохо ест, не набирает вес. Более взрослые дети, которые, скажем так, ходят, бегают и могут на пожаловаться на то, что у них возникает одышка или они быстро устают, или возникают какие-то боли в области сердца или головокружения - то есть довольно много симптомов.

- Как оказать первую помощь при острой сердечной недостаточности у малыша? Куда в первую очередь следует обратиться?

- Если возникает такая ситуация, родители никакой особой специализированной помощи оказать не могут. Первое, что они должны сделать, это быстро вызвать скорую помощь. И уже специалисты, оценив состояние ребенка, смогут оказать необходимую помощь.

Самостоятельных мер родственникам, если мы о них говорим, не стоит предпринимать. Если говорить о медицинских, то их много. Начиная с того, что возможно ребенку потребуется искусственная вентиляция легких, чтобы уменьшить нагрузку на сердце, различные препараты, улучшающие сократительную способность сердца, ну и многое зависит от того, что есть причиной сердечной слабости. То есть самое главное устранить причину, допустим, анатомическую, то есть пороки. Поэтому все зависит, конечно, от конкретного случая.

- Какое следует проводить лечение и профилактику больным детям с первых дней жизни, чтобы предотвратить развитие болезни в будущем?

- Пороки сердца бывают врожденными и приобретенными. Если врожденный порок сердца, то он уже есть и нужно просто определяться, когда и какое необходимо лечение. Если говорить о приобретенных пороках сердца, которые тоже могут возникнуть из-за различных проблем в детском возрасте, то первое, что может быть, это профилактика и своевременное лечение любых хронических или острых заболеваний. Как, например, инфекционных заболеваний. Речь идет о том, что к любой простуде нужно всегда относиться серьезно и своевременно и качественно лечить, что бы не было хронических инфекционных очагов. То же касается профилактики заболеваний  других систем и органов - позвоночника, дыхательной системы и прочего. Естественно, если нет никаких противопоказаний, то хорошей профилактикой является занятие спортом, который при грамотном подходе и дозировании, действительно поможет правильно сформировать сердечно-сосудистую систему. Не забудем и о полноценном питании. Здоровый образ жизни -  казалось бы, достаточно банальные вещи, на первый взгляд, но многие о них забывают или не уделяют достаточно внимания, а когда понимают, что есть проблемы, то уже поздно.

- С каким диагнозом чаще всего попадают младенцы в реанимацию?

- В данном случае необходимо разделить пациентов на дооперационных и послеоперационных. В нашем Центре есть две специальных реанимации - одна реанимация - это в основном послеоперационные дети, в другую поступают дети, которые требуют реанимационного ухода уже на дооперационном периоде. Если говорить о послеоперационном периоде, то в зависимости от порока и сложности операции, длительность пребывания в реанимации, безусловно, разная. Но все, даже если самая простая операция нужна. Сердце очень сложное устройство и любая, даже простая, относительно, операция является на самом деле сложной. Если говорить о дооперационной реанимации, то, как правило, это маленькие дети, чаще всего новорожденные с так называемыми критическими пороками сердца. Речь идет о пороках, которые нужно исправлять в ближайшее время или даже сразу после поступления, которые реально угрожают жизни ребенка в ближайшем будущем. Если так пройтись по названиям, то это в первую очередь мы говорим о транспозиции магистральных сосудов, критической коорктации аорты, атрезии легочной артерии и некоторых других. То есть это те пороки, которые требуют лечения в ближайшее время - часы или дни.

- Сколько в среднем длится вот этот реанимационный период?

- От одних суток и более. Как правило, если это простая операция, то на следующий день после операции ребенок уже возвращается к маме в обычную палату. Что касается максимальных сроков, то были случаи, когда на реанимацию требовались  недели, месяцы и даже год. Поэтому тут нет таких ограничений. Безусловно, для каждой операции есть средняя цифра, но их настолько много, что нет смысла их перечислять. Как правило, это не менее суток.

- Как определить, что у ребенка сердечная недостаточность? Каковы симптомы? И какие меры врачи предпринимают в первую очередь?

- Если ребенок новорожденный, то, в первую очередь, это то, на что мамы всегда обращают внимание: ребенок отказывается кушать, тяжело и часто дышит. В таких случаях нужно бить в колокола, искать причину.

- Как оказать ребенку первую помощь в домашних условиях перед приездом скорой помощи?

- Это сложный вопрос, потому что если говорить о проблемах сердечной недостаточности, то, по сути, не специализированной  помощи для новорожденных  нет. Единственное что, это адекватный доступ кислорода. То есть ребенок не должен быть закутан так, что не вдохнуть, не выдохнуть. Адекватный температурный режим. Нельзя допускать переохлаждения ребенка. Потому что на фоне сердечной недостаточности это может мгновенно убить ребенка. Адекватный температурный режим и доступ воздуха, пожалуй, все, что могут сделать родители.

- Какие осложнения могут возникнуть во время пребывания ребенка в реанимации?

- Если говорить о наиболее возможных и опасных осложнениях, то их можно разделить эти осложнения раннего послеоперационного периода и позднего. В ранних послеоперационных периодах, наиболее опасны кровотечение и сердечная недостаточность.

 Если говорить о позднем операционном периоде, то наиболее опасные - это осложнения инфекционного характера, например, пневмонии. Потому как, иммунитет ребенка с сердечной недостаточностью ослаблен и риск таких осложнений намного выше, чем у других пациентов. Есть много других осложнений, но их частота и значимость не настолько высока.

- Какие профилактические меры стоит применять после выписки?

- Все зависит от того, какой был порок, какая операция, потому что не всегда операция сразу выполняется радикально (имеется в виду, что порок полностью исправлен). Есть пороки, которые исправляются в несколько этапов. То есть, сначала одна операция, чуть позже, через полгода, год, или несколько лет - другая операция. От того, как проходил послеоперационный период, были ли осложнения. Поэтому, что касаемо рекомендаций, это все индивидуально. Но есть общие, конечно. Это максимально сохранный режим - можно так сказать. На первое время это ограничение контакта с родственниками, друзьями, другими детьми, чтобы предотвратить какие либо инфекционные осложнения. Потому что, конечно, ребенок будет первое время после операции ослаблен и на этом фоне могут возникнуть такие проблемы. Ну и второе, это в зависимости от состояния опять же - адекватное питание, полноценное, чтобы ребенок восстанавливался, набирался сил.

- Сколько длится период полной реабилитации?

- Период настолько индивидуален, что тяжело говорить в общем. Это может быть несколько недель и до нескольких месяцев или даже лет. Одно дело, если ребенок был прооперирован, на следующий день переведен в палату и через неделю выписался, другое дело, что если была  очень сложная операция, ребенок несколько недель или даже месяцев находился в реанимации, потом в палате, естественно, что реабилитация такого ребенка займет намного больше времени.

- Через какое время следует повторно обратиться к врачу и пройти последующую диагностику?

-  Зависит от порока, но как правило, если говорить о плановых консультациях, в зависимости от того, что за ситуация у ребенка, как правило, первый визит через 3 или 6 месяцев. Иногда, если мама наблюдает, что ребенку становится хуже, это может быть раньше, либо, мы рекомендуем раньше обратиться, если ожидаем, что могут быть какие-то проблемы.

- Какие вы можете дать советы мамам относительно ухода за ребенком, который пережил операцию, и существуют ли какие-то ограничения для таких детей? Особенно питание, ограниченное пребывание на улице, одежда и тому подобное.

- Вопрос  питания касается, как дооперационного, так и послеоперационного периода, а также просто детей, даже без пороков сердца. Очень важно, то, на что мамы не всегда обращают достаточно внимания - это личная гигиена. Перед тем, как что-либо делать с ребенком, особенно если это касается кормления, нужно тщательно вымыть руки. Что касаемо питания, опять же это индивидуально зависит от порока, то есть, как правило, при выписке мы рекомендуем чем кормить и в каком объеме. Что касаемо улицы - то же самое, многое зависит от времени года, одно дело, если это весна - лето, другое дело, если это зима и -20. Но, безусловно, свежий воздух никогда не помешает, если подойти с умом, и дозировано в зависимости от возраста ребенка, его состояния и опять же погодных условий. Нужно тщательно контролировать то, как малыш набирает вес. Потому что, даже если ребенок выписывается в удовлетворительном состоянии, зачастую, многое зависит от того, что как пройдут первые месяц - два после операции.

- В каком случае может наступить обострение болезни и что делать в таком случае?

- Здесь необходимо разделить детей на тех, у которых не было никаких оперативных вмешательств, и тех, у которых они уже были. Некоторые пороки диагностируются только тогда, когда возникают серьезные проблемы, потому что они протекают незаметно. Порок может быть серьезный, но пока он не декомпенсируется и ребенку действительно не становится очень плохо, никто даже и подумать не может, что у него есть какие-то нарушения со стороны сердца. Это серьезная проблема, с которой мы часто сталкиваемся: дети поступают позже, чем нам хотелось бы, а иногда слишком поздно. Поэтому, в зависимости от порока, это может быть совершенно разное время - от первых дней жизни, а бывает, что и сразу после выписки из роддома или в самом роддоме, до первых месяцев, или даже нескольких лет жизни. Иногда к нам поступают взрослые пациенты, у которых не самые значительные пороки, но во взрослом возрасте они уже вызывают такие проблемы, справиться с которыми очень сложно. Хотя, будь этот порок диагностирован в детстве, его можно было бы с легкостью устранить, и человек был бы абсолютно здоров и не имел бы никаких проблем. Если говорить о детях в послеоперационном периоде, опять же, еще раз повторюсь - все зависит от того, какая именно проблема. Потому что пороков очень много, они различные, их проявление по времени и по клинике очень разное. Все пациенты, которым была проведена операция на сердце, должны наблюдаться у кардиолога, по крайней мере какое-то время. Особенно это касается детей, которые оперировались в новорожденном периоде, потому что сердце растет и растет довольно интенсивно, и за тем, какие изменения в нем происходят после операции, безусловно, нужно следить. На 100% спрогнозировать, что все будет идеально, если все хорошо сразу после операции, безусловно, нельзя.

- Расскажите случай из своей практики, который Вам особо запомнился.

- Таких случаев не мало, в принципе. Запоминаются, как правило, пациенты, которые шли очень тяжело. Есть пациенты, которые прошли даже с тяжелым пороком, но без сучка и задоринки, зачастую, ты их не запоминаешь, потому что, они находятся не продолжительное время в стационаре. Как правило, запоминаются пациенты, болезни которых протекали с какими-то серьезными осложнениями. И таких несколько. Был пациент, который поступил к нам в крайне тяжелом состоянии, ему буквально было 10 дней с момента рождения, с одним из критических пороков сердца. Пациент был экстренно взят в операционную, всю ночь хирурги делали операцию. Тяжелое было состояние, но, к сожалению, в послеоперационном периоде у нас возникло осложнение со стороны желудочно-кишечного тракта.

- Это связано как-то?

- Это, безусловно связано, потому что, нарушение функции желудочно-кишечного тракта один из первых симптомов сердечной недостаточности у дете. А это был как раз один из тех пороков, для которого характерны нарушения желудочно-кишечного тракта. Ребенок был в крайне критическом состоянии, и пришлось делать операцию по поводу перфорации кишечника в следствии НЕКа. Помогло наше тесное сотрудничество с отделением хирургии новорожденных ОХМАДЕТа. Этот ребенок уже три месяца находится на стационарном лечении. Очень долгое время проводилась исскуственная вентиляция легких, состояние было крайне тяжелым. Но, тем не менее, мы справились и сейчас ребенок уже, с учетом всех его проблем чувствует себя удовлетворительно и мы, надеюсь, на следующей неделе выпишем его из стационара.

- В двух словах расскажите о своем опыте: сколько вы уже оперируете?

-У нас Центр молодой и очень много молодых сотрудников. Я, в принципе, тоже причисляю себя к молодым еще сотрудникам, потому как работаю чуть больше 5-ти лет в этом центре. Но, как говорят, в профессии реаниматологов год за два. Если говорить о нашем Центре, то тут наверно год за три даже. Потому как наш Центр выполняет очень большой объем операций, даже если сравнивать с мировыми центрами, очень большой, действительно. И поэтому тот опыт, который специалист, работающий у нас, приобретает за год, в других клиниках человек не может приобрести за два, три или четыре года. Ну и конечно то внимание ,которое уделяется молодым сотрудникам опытными коллегами, очень способствует приобретению необходимых знаний и навыко