Интервью Андреа Раффаседер «Эксперту»: Медицина будущего

За дискуссией вокруг пенсионной и налоговой реформ несколько потерялась еще одна насущная для Украины реформация - изменение системы здравоохранения. О возможных путях реформирования национальной системы здравоохранения и собственном опыте работы в этой сфере "Эксперту" рассказала Андреа Раффаседер - генеральный директор VAMED Engineering GmbH & Co KG и член правления VAMED Group. Эта группа активно работает на украинском рынке с 2008 года, выполнив проектные работы для частных медицинских учреждений Донецкой области. А уже в 2009-м компания заключила контракт на поставку современного медицинского оборудования для государственной системы здравоохранения нашей страны.

— Перед Украиной сейчас стоит задача реформирования системы здравоохранения. Может ли в этом пригодиться нам опыт Австрии?

— Начнем с того, что австрийский опыт — это только один вариант того, как может строиться система здравоохранения. В мире существуют самые разные подходы: и то, что хорошо для Соединенных Штатов, совершенно не обязательно хорошо для Европы. То есть однозначного ответа на ваш вопрос нет. Надо серьезно проанализировать ситуацию, учесть специфику и традиции отрасли.

Следует выяснить, чем страна располагает на данный момент, какие ресурсы и за какой период времени может выделить государство и каковы ожидания и конечная цель.

Надо определиться в принципе, какую систему вы хотите построить — государственную, частную или смешанную. Ведь от конечной цели во многом зависит и то, как следует двигаться к ее достижению. Без такого анализа давать какие-то рекомендации просто несерьезно.

— И все-таки система здравоохранения Австрии считается одной из самых эффективных в Европе. На каких принципах она строится?

— У нас очень хорошо развита государственная медицина, которая работает по принципу обязательного страхования. Обязательные для всех граждан страховые отчисления делаются обычно через предприятие, на котором человек работает. При этом — хотя Австрия и маленькая страна — страховых компаний, осуществляющих обязательное медицинское страхование, у нас несколько.

Сразу скажу, что "государственная" — не значит "бесплатная", "бесконтрольная". Государственные больницы не работают по принципу "все включено", в них ведется очень строгий учет. Любая операция, любое действие медперсонала в отношении пациента имеет свою определенную цену, зафиксированную в системе. И чтобы получить компенсацию за оказанные услуги, медицинские учреждения должны четко выполнить целый ряд требований и отчитаться перед страховыми компаниями за каждый свой шаг.

— Вы сказали, что страховых компаний несколько. Они все государственные?

"В Австрии очень хорошо развита государственная медицина, которая работает по принципу обязательного страхования. Государственные больницы не работают по принципу "все включено", в них ведется очень строгий учет. Любая операция, любое действие медперсонала в отношении пациента имеет свою определенную цену, зафиксированную в системе"

— Да, если речь идет об обязательном страховании, компании могут быть только государственными. Но, как я сказала, таких компаний довольно много: по разным регионам и по отдельным отраслям. Например, работники сельского хозяйства имеют свою страховую компанию, учителя - свою и так далее. Но при этом каждый человек имеет возможность заключить договор на так называемое дополнительное страхование с частной страховой компанией.

По идее, такая дополнительная страховка должна повышать скорее комфорт пребывания в больнице, а не качество лечения. Врачи обязаны оказать самую эффективную медицинскую помощь каждому больному. А дополнительная страховка гарантирует, что в палате будет максимум два человека, тебе будут приносить газеты и журналы, а гостей можно будет принимать не только в строго отведенное время, а круглосуточно. И еще предложат выбор из разных видов меню. На уровне медицинского обслуживания это сказываться не должно, но на практике все равно отражается. Хотя бы потому, что врачи получают дополнительные бонусы за обслуживание пациентов, имеющих такую дополнительную страховку, и поэтому уделяют им все-таки чуть больше времени и внимания.

Это, можно сказать, дополнительный, частный, элемент в системе государственного здравоохранения. Но, повторяю, речь не идет о прямой оплате: ты не приходишь в больницу с кредитной карточкой, у тебя есть просто дополнительная частная страховка.

Как создать мастер-план

— Компания VAMED - европейский лидер в области проектирования, строительства, оснащения и менеджмента комплексных объектов здравоохранения. Поделитесь опытом: как разрабатывается страновой мастер- план таких реформ, кто в этом участвует?

— Да, наша компания действительно готовила мастер-планы для разных стран, в разных регионах мира. Один из недавних примеров - план реформ в здравоохранении Малайзии. Разрабатывали мы такие планы также и для разных регионов Австрии. Тут я могу только повторить, что самое главное - внимательно изучить исходные условия и понять, какие средства есть в твоем распоряжении. Обычно в разработке мастер-плана для страны участвует "сборная" команда. Это и медики, и юристы, и специалисты в области организации здравоохранения, и эксперты, которые занимаются планированием развития данной страны или региона. Заказчик (обычно это министерство здравоохранения) определяет техническое задание, после чего создается комитет, занимающийся стратегическими вопросами, и несколько рабочих групп - по основным направлениям.

— Сколько времени требуется для создания мастер-плана? И каковы этапы его создания?

— Это зависит от технического задания, но в среднем процесс занимает 9-15 месяцев. Начинается работа, конечно, с анализа ситуации, так сказать, инвентаризации того, что есть в наличии. Затем определяются стратегические цели и контрольные параметры — например, доступность медицинских учреждений для населения, оптимальный баланс между городскими и сельскими районами и так далее.

Параллельно составляется прогноз будущего спроса на определенные услуги, на медицинское оборудование, проводится оценка потребностей по разным областям медицины. Планируется также распределение средств на медицинские учреждения с приблизительной оценкой инвестиционных потребностей. После этого составляется некий план — перечень основных действий, необходимых для достижения целей. Это если коротко...

— Как вы считаете, может ли Украина стать в этом плане стратегическим партнером VAMED?

— Я сформулировала бы этот вопрос иначе: может ли VAMED стать стратегическим партнером системы здравоохранения Украины. И на него однозначно отвечу: "Да, если Украина этого захочет". И я очень надеюсь, что это произойдет. Потому что, на мой взгляд, компания могла бы внести весомый вклад в создание эффективной системы здравоохранения вашей страны.

Мы готовы предоставить свои предложения и министру, и Кабинету министров, о чем уже заявили. Первые презентации уже сделали, теперь ждем следующего этапа. Насколько мне известно, сейчас идет процесс определения приоритетов внутри Украины. Когда это произойдет, мы очень надеемся, что нас пригласят участвовать в тендерах.

— Думаю, что опыт VAMED действительно может быть интересен Украине. Ведь именно ваша компания в свое время достроила AKH — Центральную клиническую больницу Вены, когда другие подрядчики с этой задачей не справились. Тут напрашивается параллель с нашей "Больницей будущего"...

— Не стоит забывать, что это было довольно давно — почти 30 лет назад. И на то время это был действительно очень сложный и масштабный проект. Строительство нового комплекса больницы началось еще в 1970-е годы и должно было осуществляться в несколько этапов. Но через некоторое время стало очевидно, что проект зашел в тупик и надо принимать какие-то кардинальные меры.

Основных проблем было две. Первая заключалась в том, что подрядчики не вписались в бюджет и не соблюли сроки строительства. Вторая - была обнаружена растрата, присвоение денег со стороны отдельных чиновников, которые курировали строительство. Изначально этим проектом занималась государственная организация при муниципалитете Вены. Когда все открылось, этих чиновников, естественно, выгнали. И правительство решило пойти иным путем — привлечь коммерческую фирму, которая действительно умела бы это делать. За помощью обратились к Voest-Alpine, одной из самых известных фирм Австрии. Правда, никакого отношения к медицине она не имела, работая в сфере металлургии, тяжелой промышленности, строя крупные объекты. Но, видимо, правительство решило, что если компания может построить сталелитейный завод, то и со строительством больницы она справится.

Фото: Центральная больница Вены — AKH Wien

Так, собственно, и началась история нашей компании. Понимая, что задание очень серьезное, руководство Voest-Alpine решило создать отдельную структуру, которая занималась бы именно медицинскими объектами — от проектных работ и строительства до оснащения и менеджмента. Так появилась VAMED. И надо признать, что компания оказалась востребованной: на сегодняшний день мы построили уже около 500 объектов в 60 странах мира. В нашем портфеле сейчас 170 проектов, над которыми работают около 13 тысяч сотрудников.

— А кто финансировал строительство Венской больницы?

— Финансирование осуществлялось муниципалитетом Вены и правительством Австрии в соотношении 50 на 50. И этот проект, кстати, стал первым примером успешного сотрудничества между государственным и частным сектором - можно сказать, заложил основу широко практикуемой сегодня схемы государственно- частного партнерства.

— Работы по расширению и модернизации AKH продолжаются до сих пор. Какова сейчас роль VAMED в достройке и управлении этой больницей?

— В том, что работы ведутся до сих пор, нет ничего удивительного. Больница — это живой организм. Она все время нуждается в обновлении, чтобы не устареть, не умереть. А если говорить о таком сложном объекте, как AKH, то там, естественно, все время возникают какие-то новые задачи. Сегодня речь идет, например, о строительстве отделения для ВИЧ-инфицированных больных, центра трансплантации костного мозга, центра диализа, нового здания для научно-исследовательской лаборатории. Не говоря уже о замене оборудования, внедрении новых современных технологий диагностики и лечения.

Что же касается управления больницей, то сегодня это одна из основных специализаций нашей компании. Уже через пару лет после начала строительства Венской больницы мы заключили контракт на ее эксплуатацию. Потом стали появляться и другие клиенты. Сегодня VAMED управляет больницами в разных странах мира, на разных континентах. У нас даже есть такой проект в Казахстане — мы управляем Национальным научным центром материнства и детства в Астане. И, насколько мне известно, этот проект - вообще единственный случай в СНГ, когда государственная больница передана в управление частной компании-оператору.

— Расскажите об этом. Насколько мне известно, такое сотрудничество называется "госпитальным менеджментом", и у нас в стране об этом знают достаточно мало.

— Понятие "госпитальный менеджмент" достаточно широкое. Существует масса вариантов договоренностей между заказчиком и компанией-оператором. Контракт может быть, например, только на техническое управление, а медицинскую часть клиника берет на себя. Или это может быть контракт на полное управление, где мы отвечаем за все, и даже врачи являются нашими сотрудниками - штатными или по контракту. Такая схема успешно работает, например, в странах Африки и Юго-Восточной Азии, где достаточно сложно найти квалифицированный медперсонал.

Так что варианты могут быть самые разные, но принцип работы — один. Мы всегда работаем по так называемым ключевым показателям эффективности - KPI (key performance indicators). Эти критерии утверждаются заказчиком и прописываются в контракте, и компания-оператор должна достичь определенных успехов по всем этим показателям. Так, в Астане сейчас нашей главной целью является получение аккредитации Объединенной международной комиссии (Joint Commission International), и вместе с казахскими коллегами мы успешно продвигаемся в этом направлении. Кстати, совсем недавно, в марте этого года, больница получила награду Всемирной организации здравоохранения за быстрый прогресс в повышении эффективности и снижении младенческой смертности.

Медицина как бизнес

— У нас в стране оценка работы по KPI распространена разве что в бизнесе. И уж никак не в медицине...

"Мы всегда работаем по так называемым ключевым показателям эффективности — KPI (key performance indicators). Эти критерии утверждаются заказчиком и прописываются в контракте, и компания-оператор должна достичь определенных успехов по всем этим показателям"

— Управление клиникой — это тоже бизнес, конечно, со своими особенностями, нюансами. Клиника должна работать эффективно — как и любое другое предприятие. Заданные заказчиком KPI могут касаться и эффективности работы клиники, и уровня медицинского обслуживания, и системы организации труда. В конце года заказчик измеряет KPI и определяет степень эффективности оператора. Обычно в рамках такого контракта оговаривается, сколько человек от VAMED участвуют в управлении больницей. Это как минимум пять-семь человек, поскольку есть некий минимальный набор ключевых позиций, на которых должны работать наши сотрудники: директор больницы, главврач и т. д. Мы как оператор получаем некую базовую оплату наших системных расходов, а потом, в зависимости от успехов в достижении KPI, — или бонус, или штраф. Причем в каждом конкретном случае KPI-критерии могут быть самые разные.

— И много у VAMED таких проектов по миру?

— Сегодня компания управляет более чем 140 больницами на 50 тысяч койко-мест. Поскольку мы делаем это во многих ведущих больницах Европы и мира, то имеем обширнейшую базу данных, благодаря чему у нас есть возможность определить международный показатель (бенчмарк), статистику по самым различным параметрам. Например, можем очень быстро выяснить среднюю продолжительность лечения для того или иного заболевания, определить, сколько дней в среднем человек проводит в больнице для лечения той или иной болезни или после того или иного хирургического вмешательства. Можем уточнить процент выживаемости после определенной операции.

То есть, имея обширнейшую базу данных, мы с большой точностью и достаточно быстро способны оценить уровень той или иной больницы.

— Вы упомянули о государственно-частном партнерстве (ГЧП). Какие варианты взаимодействия государственного и частного капитала наиболее применимы к медицине?

— Все варианты ГЧП сводятся к двум принципиальным подходам. Первый предполагает создание совместного предприятия — с участием государства и частного партнера — с целью реализации конкретного проекта. При этом в роли государственного партнера может выступать не только правительство страны, но и, например, местная администрация — региона или города. Второй подход - когда больницу строит частная фирма, а государство потом арендует у нее этот объект. Или же дает компании некие гарантии по последующей закупке медицинских услуг.

Как показывает опыт, предпочтительнее все-таки второй вариант, когда государство участвует в проекте не как акционер, а как клиент и гарант. Причем, повторю, что в качестве клиента и гаранта может выступать, например, город. Тут есть еще один очень важный для частного партнера момент - долгосрочность. Те контракты, которые мы подписываем в Австрии и Германии, рассчитаны на 25-30 лет.

— Можете привести конкретный пример проекта, реализованного по схеме ГЧП?

— Да, у нас есть очень удачный проект ГЧП — региональная больница в городе Феклабрук. Для ее строительства была в свое время создана компания LKV, учредителями которой стала одна из структур Федерального правительства Земли Верхняя Австрия (51%) и VAMED (49%). Финансирование осуществлялось Европейским инвестиционным банком, а также за счет кредитов коммерческих банков, предоставленных на основе открытого тендера, и авансового платежа за аренду будущего объекта холдинговой компанией федерального правительства Земли Верхняя Австрия - GESPAG.

Фото. Городская больница города Феклабрук

Сегодня это современная больница общего профиля на 565 коек, которая относится к государственному сектору здравоохранения. Она принадлежит компании LKV и арендуется холдингом GESPAG. В этом проекте VAMED имеет фиксированный гонорар и бонусы от компании LKV, но не получает никакого дополнительного дохода от деятельности больницы.

Но это только один пример. Есть и совершенно другие схемы. Например, наша компания сегодня является лидером австрийского рынка в сегменте частных реабилитационных центров: неврологической, кардиологической, онкологической реабилитации и т. д. И хотя эти центры создавались по схеме ГЧП, VAMED как владелец получает доход от их деятельности.

— Вы как управляющая компания должны знать, какие направления бизнеса в медицине являются сегодня наиболее прибыльными?

— Прибыльность того или иного направления зависит от многих факторов, которые могут сильно отличаться в зависимости от страны. Есть, конечно, очевидные факты: диагностический центр, например, всегда окупается значительно быстрее, чем реабилитационный. В Австрии прибыльность реабилитационных центров очень сильно зависит от того, с какими организациями государственного сектора они сотрудничают. Я имею в виду организации, которые имеют право посылать пациентов на курс реабилитации и оплачивать его. Чтобы обеспечить себе некую базовую загрузку, реабилитационные центры должны активно сотрудничать и со страховыми агентствами, и с пенсионными фондами, и с другими государственными структурами. А в дополнение к этой базовой загрузке они могут привлекать и тех пациентов, которые платят напрямую.

Но для того чтобы привлечь таких платежеспособных пациентов, нужно сначала заработать себе имя и репутацию. Так что путь к успеху реабилитационного центра — в комбинации этих двух факторов.

Александр Харебин

Эксперт Украина 2011.04.26 12:35
http://www.expert.ua/articles/16/0/8809/